Amalgama o composite.

¿Cuál es mejor?   -- Amalgama vs composite --


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Primer acto. La amalgama de plata.

En la última década se ha producido un extraordinario debate sobre la toxicidad de las amalgamas dentales, hasta donde puede ser interesada la defensa apasionada de quienes invocan tal toxicidad para promover la sustitución masiva de las mismas lo dejo a la perspicacia del lector.

Las amalgamas son aleaciones metálicas en las que uno de los componentes es el mercurio. Tienen como característica fundamental que no es preciso fundir los metales ya que la mezcla se realiza a temperatura ambiente. La composición de la amalgama de plata dental es: plata 70 %, estaño 25 %, cobre menos de 5 %, zinc menos del 1 % y menos del 3 % de mercurio. En el momento de realizar la mezcla se añade mercurio puro. Una vez finalizada la manipulación queda alrededor del 40—50 % de mercurio en su composición.

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 Hamlet de William Morris Hunt
La amalgama dental es uno de los materiales de uso odontológico más antiguo, y se presenta con el currículo de 150 años de uso , y de cientos de investigaciones sobre sus propiedades y efectos sobre la salud. Su inconveniente en ondología es su color oscuro, pero aún no existe un sustituto alternativo con sus propiedades de dureza, durabilidad y costo. Un estudio del Profesor Juan Carlos Llodra Calvo de la Universidad de Granada informa una vida media de 7-12 años para las amalgamas y de 4-6.5 años para los composites. Por lo tanto las amalgamas duran dos veces más que los composites. Los dentistas estamos acostumbrados a ver amalgamas de 30 o más años en la boca en perfecto estado (La foto es el Hamlet de William Morris Hunt, 1879). No se porqué la decisión entre amalgama y composite me recuerda el drama de Shakespeare y me deja también como a Hamlet pensativo. Ahora verán porqué.

La importancia epidemiológica e individual del tiempo de permanencia de una obturación dental en la boca se deduce del siguiente hipotético ejemplo. Digamos que una persona de 20 años tiene cinco empastes en la boca. Tomemos como referencia los valores máximos de la investigación del profesor LLodra Calvo y aceptemos la premisa que este paciente no tendrá más dientes cariados en los próximos 40 años que los empastado a los 20 años cuando iniciamos el estudio, que claro está en la realidad clínica de una persona serán más que en el hipotético ejemplo. Como somos generosos tomaremos el valor máximo de permanencia de los empastes en la boca y le daremos el beneficio de la duda. pero si tiene ganas de entretenerse haga el cálculo con el mínimo.

A los 60 años nuestro paciente abra vivido 40 años más, y habrá necesitado recambios de 16,6 empastes de amalgama y si fueran de composite 30,76. Pero el asunto es más complicado que el simple cálculo de recambios, pues cada vez que se sustituye un empaste, hay que fresar y eliminar el tejido carioso de la recidivas, y por lo tanto se pierde masa dental debilitándose el diente gradualmente y complicando su permanencia en la boca. Si el empaste es de composite se incrementaran los problemas por la deformación de los mismos en función del volumen que es más acentuado que en las amalgamas, y las fallas de estos a nivel de los bordes subgingivales donde se adhieren mal y se producen los fenómenos de filtración. La amalgama dental tiene la ventaja que los productos de su corrosión sellan la interface diente obturante y disminuyen la filtración marginal. Por ello la amalgama de plata es el único material de obturación que mejora con el tiempo. Son como el vino, entre más viejas mejor.


Toxicidad de la amalgama.

Aproximadamente el 3 % de la población tiene una alergia comprobada o hipersensibilidad a algún tipo de metal (hay que diferenciar alergia de toxicidad). Los metales más reportados son cromo, cobalto, cobre y níquel. De estos sólo el cobre está presente en la amalgama dental. Ciertas personas pueden ser alérgicas al mercurio. De acuerdo con los estudios realizados por el "North American Contact Dermatitis Group", la verdadera toxicidad al mercurio en dosis subtóxicas es rara. Sus investigaciones muestran que el 3 % donde se detectan respuestas inflamatorias sólo tienen un 1 % de reactividad a la pruebas del parche, y de estos el < 0,6 % tienen manifestaciones clínicas verdaderas de sensibilidad alérgica al mercurio.

Esta comprobado que pequeñas cantidades de mercurio se evaporan de la superficie de las amalgamas con el golpeteo de los contactos dentales, y pasa al aire expirado. Las cantidades de mercurio que se absorben en el cuerpo están determinadas por el número de superficies de amalgamas y son excretados por los riñones en la orina. Las investigaciones muestran que pequeñas cantidades del metal se acumulan en otros órganos como cerebro, pulmones, hígado, y tracto gastrointestinal. La pregunta es, qué porcentaje del mercurio acumulado en estos órganos proviene de las amalgamas dentales. Algunos estudios estiman que la absorción diaria de mercurio atribuible a las amalgamas es sólo el 14 % del ingreso diario en los casos que de tener de 8 a 12 amalgamas (1 a 2 μg), lo que es 7 veces menor que el ingerido por quien come una vez por semana alimentos marinos, y representa sólo el 10 al 20 % del la exposición total (9 μg/día) proveniente de todas las fuentes mediambientales. Claramente la exposición al mercurio medio ambiental es muy superior.

Después de revisar los resultados de más de 200 investigaciones, los científicos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) concluyen que la amalgama dental es un material seguro y efectivo. La Asociación Dental Americana (ADA) coincide con la FDA en su decisión de no establecer ninguna restricción en el uso de la amalgama dental. "La FDA ha dejado la decisión sobre la elección del obturante dental justo donde debe estar: entre el dentista y el paciente” (fin de la cita).

Por su parte en la Unión Europea los Comités Científicos de Evaluación de Seguridad también han concluido que respaldan las conclusiones del Comité Científico Europeo de Riesgos de Salud Emergentes y Recientemente Identificados (SCENIHR), y por el comité científico sobre Riesgos de Salud y Medioambiente (SCHER). Los mencionados Comités Científicos hicieron públicos en mayo de 2008 los informes definitivos en los que concluyen que, “no está justificada en la actualidad la restricción del uso de la amalgama dental como material restaurador, y que no tiene riesgos para la salud de los pacientes salvo algunas reacciones alérgicas puntuales”. Respecto a los riesgos medio ambientales, confirmaron que también son mínimos. La principal exposición al mercurio en las personas con restauraciones de amalgama ocurre durante la colocación o extracción de los empastes, y no existe justificación clínica para extraer restauraciones de amalgama clínicamente satisfactorias, excepto en pacientes alérgicos comprobados a los componentes de las aleaciones (fin de la cita). 

Segundo acto. Los composites.

De acuerdo con el comité SCHNIHR todos los materiales dentales pueden estar asociados a muy bajos efectos adversos sin evidencias clínicas de toxicidad sistémica. Los materiales alternativos de la amalgama no están exentos de reacciones de toxicidad, muchas de ellas menos conocidas que las de las amalgamas, puesto que se han empleado menos tiempo y se han realizados menos pruebas toxicológicas (fin de la cita).

Los composites son biomateriales y por definición, son aquellos compuestos que asumen las funciones de los tejidos en los órganos naturales, siendo capaces de imitar las propiedades del tejido en su ambiente biológico. Los biomateriales deben ser bioestables y biocompatibles. Las resinas compuestas basadas en bis-GMA (dimetacrilato del diglicidileter de bisfenol-A) ocupan hoy en día un lugar destacado entre los materiales dentales restauradores destacándose los amplios estudios que se han efectuado sobre sus bondades tecnológicas como materiales restaurativos existiendo desproporcionadamente menos estudios que determinen su biocompatibilidad sistémica.

En la mayor parte de estos materiales, el proceso de polimerización (fraguado) se inicia a través de un mecanismo de radicales libres, producidos tanto por vía química (sistemas autocurados) como por la acción de la luz (sistemas fotocurados). La mayoría de los productos de uso dental son foto-polimerizables por lo que contienen una mezcla, de monómeros acrílicos mono- y multifuncionales, siendo uno de los más utilizados el 2-bis-[p-(2--hidroxi-3-metacriloxipropoxi) fenil] propano, conocido como Bis-GMA. Estos materiales compuestos (composites) están generalmente constituidos por una matriz polimérica y un relleno inorgánico (de ahí el nombre).

A pesar del progreso en el desarrollo de nuevos materiales dentales poliméricos, han existido algunos problemas en su aplicación de tipos alérgicos y toxicológicos. Se han reportado reacciones alérgicas a las resinas de composites causadas por las moléculas de Bis-GMA; otras sustancias, como el metil metacrilato, presentan una toxicidad pulpar relativamente alta.

Se han descrito más de 40 compuestos químicos diferentes entre monómeros, comonómeros, aditivos, productos de degradación y contaminantes vinculados a la química habitual de las resinas compuestas de uso dental. Por imperativos de seguridad toxicológica deberían haberse realizados exhaustivas investigaciones (genotoxicidad, toxicidad preclínica en modelos biológicos, investigaciones de fase III y IV en humanos, etc.,) de cada uno de estos compuestos, y de la asociación e interacciones reciprocas entre ellos, lo que es desde el punto de vista práctico imposible. Más aún, cuando todas son sustancias biológicamente activas susceptibles de inducir efectos toxicológicos. Este desconocimiento se acentúa cuando se compara con la cantidad de investigaciones que se han efectuado sobre la amalgama de plata. Que sobre la amalgama haya más datos, porque se ha investigado más y mejor, no debe conducir a la idea que es más tóxica que los composites, lo que ocurre es que las técnicas analíticas tienen más capacidad para detectar un metal pesado, como el mercurio, que los sistemas de prueba biológicas de discriminar los efectos toxicologicos a largo plazo de moléculas orgánicas como la de los composites, estás no sólo son más complejas de llevar a cabo sino que son infinitamente más costosas.

Ahora viene lo que me parece más interesante. Se ha informado que algunas de las sustancias liberadas de los composites son capaces de ejercer acción endocrina fundamentalmente estrogénica (bisfenol A y bisfenol-A dimetacrilato) demostrándose su presencia en saliva tras la colocación en empastes dentales. Varias investigaciones lo confirman (Olea y cols, 1996; Arenholt-Bindslev y cols. 1999; Fung y cols. 2000). Llama la atención como en 40 años de uso de los composites (1964) se ha investigado escasamente su toxicidad sistémica y aceptado pasivamente por los organismos reguladores su inocuidad para producir daño. La cantidad de investigaciones sobre absorción, biodistribución, excreción etc., no guardan proporción cuando se compara con el uso masivo que se les da. Por lo tanto hay que estar vigilante a las nuevas investigaciones, que sin lugar a dudas se realizaran para establecer su toxicidad pues el capítulo de la toxicidad sistémica de los composites no esta cerrado, en particular sus efectos estrogénicos y su vinculación con algunas patologías endocrinas.

Las personas que se preocupan por la toxicidad de los materiales dentales, y con inusitada emocionalidad condenan a las amalgamas, deberían también mirar para los composites. Siempre que alguien me pide que le cambie una amalgama por un composite, me hago la pregunta, cuál es la ventaja de sustituir un material que tiene una toxicidad conocida y probada, por otro distinto que tiene una toxicidad poco estudiada, y que además tiene menos resistencia y durabilidad. En este "Valle de Lágrimas" la estética a veces predomina sobre los razonamientos prácticos, y los pacientes a fin de cuentas tienen el derecho a decidir que obturante debe colocarle el dentista al margen de cualquier consideración clínica. Estoy seguro que si las amalgamas fueran del color de los dientes no habría tanto revuelo con su toxicidad. Desde la prehistoria el hombre tiene un miedo ancestral a lo oscuro, y con el negro se identifica la mala suerte, hasta en los cirucuitos eléctricos el cable negro es el negativo, la amalgama tiene la mala suerte de ponerse negra y oscura sobre una superficie blanca. ¡Compay..., que ni las amalgamas escapan del racismo !

Tercer acto. Sube y baja el telón.

Aparecen un dentista y un paciente discutiendo sobre poner amalgama o composite.

El dentista atribulado riñe mientras reflexiona. Ninguno de los dos materiales es completamente satisfactorio. Lo bueno es no tener que poner ningún empaste, y para eso está claro, que lo que tenéis que hacer es mantener una higiene oral adecuada, eficiente y constante, y acudir periódica y sistemáticamente al dentista para detectar las caries tempranamente de manera que puedan tratarse empleando las cantidades mínimas de obturantes, sólo así de inmediato podrás reducir los efectos toxicológicos generales y los ciclos de sustitución de empastes de cualquier naturaleza que estos sean.

Ahora bien, si tu no quieres las amalgamas dentales, por lo que sea, es tu derecho, entonces lo tuyo es el composite, pero si lo que queréis son empastes que vayan bien a largo plazo, entonces la elección es la amalgama. No hay dudas que necesitamos un sustituto alternativo de la amalgama de plata, el que debe ser durable, simple de utilizar, y de bajo costo, sólo así se podrá ir gradualmente saliendo de la amalgama de plata, los composites de inmediato no son este sustituto ideal.

Mi consejo es, no os preocupeis demasiado, a fin de cuentas estamos expuestos a una enorme cantidad de agentes tóxicos más agresivos que los materiales dentales, si queréis preocuparos por algo en la consulta del dentista hazlo por la calidad biológica del agua de la turbina, la protección radiológica, lo que tocan las manos aun con guantes del dentista y la auxiliar antes de meterlas en tu boca, el protocolo de desinfección empleado, etc., etc., Realmente tenéis muchas cosas para entreteneros en la consulta del dentista en el caso que desees preocuparos por tu su seguridad biológica.

En conclusión con la información disponible, no existen datos comprobados que justifiquen la sustitución de las amalgamas por composites con el argumento de protejer al paciente de la toxicidad del mercurio, y además los composites no tienen una toxicidad completamente comprobada y posiblemente no están exentos de algún tipo.

Cuando un profesional le propone al paciente reemplazar empastes en buen estado invocando la toxicidad de la amalgama está saltando el lex artis profesional, o lo que es peor, está prevaricando, al proponer tratamientos dentales en los supuestos de una determinada toxicidad, que no ha sido establecida ni es aceptada por los principales organismos reguladores de medicamentos del mundo. No olvide que al final, la elección del material de obturación es suya, y no del dentista, aunque este por razones de conciencia puede negarse a cambiar empastes que estima en buen estado.

Lo realmente grave en este asunto es que hay "profesionales" que proponen la sustitución de amalgamas asegurando mejoría de enfermedades generales como artritis, Alzheimer, esclerosis múltiple, enfermedades auotinmunes o cualquier enfermedad de difícil control médico, la que sea, no importa cual, siempre irá mejor sustituyendo las obturaciones de amalgama.... -- Qué expresión de crueldad con un paciente atribulado porque su enfermedad no se controla es comentarle con inusitada autosuficiencia, -- la solución de su problema puede estar en retirar las amalgamas y poner composites. Invito a los pacientes que exijan a los que tal cosa predican, dentistas, médicos, naturópatas, etc., que certifiquen por escrito fehaciente que sustituyendo las amalgamas mejorará el cuadro clínico de su patología de base, cosa de poder irse al juzgado con el documento si no se producen los resultados prometidos, y efectuar las reclamaciones oportunas por daño, mala praxis o estafa. Así de simple es la ética de este asunto, se llama odontología basada en la evidencia y no en balde está de moda..

Nunca firme un consentimiento informado autorizando el cambio de amalgamas en buen estado por composites sin incluir en el mismo que lo hace porque le ha asegurado el dentista la mejoría clínica de su enfermedad. Verá UD., como de inmediato, se modifica el entusiasmo por cambiarle sus amalgamas, porque --joder; to be or not to be, that is the question.

La información que presentamos puede ser ampliada en varios de los portales de los colegios de dentistas de España.

Nota: LA LEX ARTIS es el estándar profesional, reglas técnicas y éticas que guían el desempeño profesional. Es el deber de estar actualizado, en consonancia con el saber y acorde a normas vigentes.

Referencias bibliográficas
Schmalz G. The biocompatibility of non-amalgam dental filling materials. Eur J Oral Sci 1998; 106: 696-706

Olea N, Pulgar R, Perez P y cols. Estrogenicity of resin-based composites and sealant used in dentistry. Environ Health Perspect 1996; 104:298-305.

Arenhold-Bindslev D; Breinholt V; Preiss A; Schmalz G. Time related bisphenol-A content and estrogenic activity in saliva samples collected in relation to replacement of fissure sealants. Clin Oral Invest 1999; 3: 120-125.

Fung EYK; Ewoldsen NO; St. Germain HA; Marx DB; Miaw CL; Siew C; Chou HN; Gruninger SE; Meyer DM. Pharmacokinetics od bisphenolA released from a dental sealant. JADA 2000; 131: 51-58.

Finer Y y Santerre JP. Salivary esterase activity and its association with the biodegradation of dental composites. J Dent Res. 2004 Jan;83(1):22-6.

Richardson GM. An assessment of adult exposure and risk from components and degradation products